TOESTEMMING BEHANDELING KIND

Toestemming behandeling van minderjarige kinderen (informed consent) 

Bij het behandelen van kinderen tot 12 jaar heb ik toestemming van beide ouders (of verzorgers/voogd) nodig, ook als u gescheiden bent. Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, waarbij het kind het laatste woord heeft. 

Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd. 

Lever a.u.b. onderstaand formulier ondertekend bij mij in (het formulier mag ook gescand worden en per email aan mij verstuurd worden). Hiermee geeft u toestemming tot behandeling bij praktijk Hiemstra Homeopathie en gaat u akkoord met de algemene voorwaarden en het privacy beleid.

Naam kind: _______________________________________________________________

Geboortedatum kind: ______________________________________________________

Ondergetekenden geven toestemming voor behandeling: 

Naam moeder / verzorger / voogd _________________________________________ 

Datum: ___________________________________________________________________

Plaats:____________________________________________________________________ 

Handtekening: ____________________________________________________________

Naam vader / verzorger / voogd: __________________________________________ 

Datum: ___________________________________________________________________

Plaats: ___________________________________________________________________

Handtekening: ____________________________________________________________

Jongere (12 jaar en ouder) geeft zelf toestemming: ___________________________

Datum: ___________________________________________________________________

Plaats: ___________________________________________________________________

Handtekening:____________________________________________________________